La Cartella Clinica nella sua evoluzione: da cartacea a elettronica

Il processo di dematerializzazione con conseguente digitalizzazione abbraccia anche l’ambito sanitario e interessa studi medici e ambulatori, alle prese con le novità e con la scelta di nuovi e adeguati software gestionali.

La Cartella Clinica nella sua evoluzione: da cartacea a elettronica
La cartella clinica elettronica

Anche in ambito sanitario è in atto il processo di dematerializzazione, con conseguente digitalizzazione che, poco alla volta, consentirà di abbandonare la tradizionale cartella clinica in formato cartaceo, per passare a quella elettronica (digitale). L’evoluzione riguarda da vicino studi medici e ambulatori, alle prese con novità che scandiscono la quotidianità delle attività e delle prestazioni svolte in favore dei pazienti.

La cartella clinica: dal formato cartaceo a quello digitale

Il cambiamento riguarda il formato della cartella clinica, fermo restando la natura dei dati contenuti e la finalità della raccolta. Il punto di riferimento, infatti, tanto per gli ospedali pubblici, che per le strutture sanitarie private, dagli ambulatori specialisti ai poliambulatori, resta la definizione di cartella clinica data dal Ministero della Salute (linee guida del Ministero della salute 17 giugno 1992).

La cartella clinica è e rimane “lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative a un paziente e a un singolo episodio di ricovero”.

“Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura”, si legge nelle linee guida ministeriali. “Essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale. La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera”.

Quali sono le informazioni contenute nella cartella clinica

Lo stesso vale per la tenuta delle cartelle cliniche da parte dei medici impegnati negli studi specialistici e nei poliambulatori.
Nella cartella clinica devono essere raccolte tutte le informazioni che si riferiscono al paziente, da quelle anagrafiche a quelle cliniche: volendo riprendere un linguaggio strettamente giornalistico, possiamo anche dire che devono essere annotate tutte le risposte alle cinque domande.

Sono le cosiddette cinque W, che per i cronisti costituiscono la regola base nella stesura di ogni articolo:

1. chi (who),
2. cosa, (what),
3. quando (when),
4. perché (why) 
5. come (how).

Allo stesso modo, nella cartella clinica occorre indicare chi, cosa, quando, perché e come, in relazione all’assistenza sanitaria del paziente.

È evidente, quindi, l’estrema importanza della tenuta e della successiva conservazione della cartella clinica da parte degli studi medici e dei poliambulatori. Il documento, infatti, costituisce la base da cui partire per garantire al paziente tutte le cure di cui ha bisogno, affinché trovi concreta applicazione il diritto alla salute che, nel nostro ordinamento, è garantito dalla Costituzione (articolo 32).

La cartella clinica, inoltre, permette un’immediata comunicazione tra gli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza al paziente: è possibile che una persona sia stata in cura presso altre poliambulatori o studi medici specialisti. Così come è possibile che la persona sia in cura presso più strutture sanitarie per diverse patologie.

Dati sensibili e protezione della privacy

Cosa va riportato, quindi, nella cartella clinica? Dopo l’indicazione dei dati identificativi, devono essere riportate le patologie, le terapie prescritte, quelle già eseguite, programmate ed eventualmente sospese e rinviate, i farmaci, allergie, ricoveri presso le strutture sanitarie, gli interventi chirurgici. Insomma, tutto ciò che attiene alla storia del paziente.

Le informazioni contenute nella cartella clinica, quindi, devono essere tali da supportare diagnosi e trattamento e devono documentare il decorso della patologia. In questo modo si consente allo studio medico o al poliambulatorio un monitoraggio costante e stabilire eventuali correttivi in caso di necessità.

Posto che la cartella clinica costituisce la principale fonte di informazione, è evidente quanto sia preziosa per prevenire e ridurre il rischio di errore in ambito sanitario.

Tenuto conto della unicità di tali informazioni, le cartelle cliniche devono rispondere a determinati requisiti previsti dal legislatore: sicurezza e riservatezza. Si tratta, infatti, di dati cosiddetti sensibili che, in quanto tali, vanno blindati in modo tale da evitare la diffusione per scopi diversi da quelli strettamente sanitari.

Medico con cartella clinica elettronica

L’evoluzione verso la cartella clinica digitale, in Italia e nel mondo

  • Cosa succede con l’evoluzione della tecnologia informatica?
  • Cosa cambia per gli studi medici e i poliambulatori?
  • E cosa vuol dire digitalizzazione della cartella clinica

Interrogativi più che legittimi in una fase di cambiamento che, vale la pena ricordare, non è in corso solo nel nostro Paese. L’evoluzione verso il formato digitale interessa tutto il mondo e abbraccia la sanità dal settore pubblico a quello privato attraverso l’uso delle tecnologie ICT (Information and Communication Technologies).

La realtà, in altre parole, non sarà più la sanità cartacea, ma quella elettronica. Ed è in questa direzione che devono guardare studi medici e poliambulatori. Il cambiamento è certamente più evidente negli Stati Uniti d’America, mentre nel Vecchio continente il passo è più lento.

Di certo c’è che la sanità elettronica, la cosiddetta eHealth è stata al centro di una serie di piani e progetti specifici dell’Unione Europea e dell’Italia.
Questo è stato evidenziato nel manuale di sviluppo di un modello di cartella paziente integrata, realizzato con il finanziamento della direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della Salute.

In Italia, i sistemi di cartelle cliniche elettroniche sono stati classificati come dispositivo medico, ai sensi del D.Lgs n.37 del 25/01/2010, e come tali sono sottoposti a procedura di certificazione con il marchio CE dai produttori o distributori, secondo la direttiva della Comunità Europea 2007/47/CE.

La ratio alla base dell’obbligo di certificazione di un sistema di cartella clinica elettronica, sviluppato e mantenuto con criteri professionali certificati, è da cercare (e trovare) nella necessità di impedire che ci siano soluzioni che possano costituire un rischio per la vita di un paziente. O che possono essere fonte di divulgazione illecita di informazioni. I dati, come già detto, sono coperti da privacy.

I vantaggi delle cartelle cliniche digitali per pazienti e medici

A questo punto, c’è da chiedersi quali sono i vantaggi delle cartelle cliniche digitali. In primis, il formato elettronico consente un notevole risparmio di carta, con conseguenze positive in termini di rispetto dell’ambiente, e di tempo.

Anche il tempo infatti è una risorsa importante per gli studi medici e i poliambulatori: un conto è recarsi in archivio e cercare tra i faldoni la cartella clinica che interessa, altro è avere tutto a portata di mano, o meglio di un click. Stando a quanto contenuto nel manuale, il passaggio alla cartella clinica digitale, ha prodotto un risparmio di tempo nell’attività svolta del 13 per cento.

Non solo. Tutte le informazioni della cartella clinica diventano accessibili in tempo reale a più medici, rendendo in tal modo molto più semplice, immediata ed efficace la collaborazione tra studi medici specialistici o poliambulatori. E questo a tutto vantaggio del paziente.

La cartella clinica digitale ha un impatto importante in termini di riduzione della prescrizione di test diagnostici: “L’uso della cartella clinica computerizzata – si legge nel manuale – ha ridotto del 14 per cento il numero delle prescrizioni non appropriate”. E ha permesso un miglioramento del grado di soddisfazione per il servizio offerto, sia da parte dei medici che dei pazienti, i quali hanno mostrato soddisfazione per lo snellimento delle procedure amministrative (25 per cento dell’attività di un medico).

Nel passaggio al digitale, anche per gli studi medici e i poliambulatori, i software gestionali costituiscono alleati preziosi perché permettono di avere la disponibilità e l’accesso alle cartelle cliniche in ogni momento e in ogni luogo, in maniera estremamente facile.

a cura di Redazione CGM in collaborazione con Comunicazione Sanitaria
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